药物肝毒性与临床用药监测

开始HAART前，除了病毒性肝炎血清学检査，如有必要可行病毒性肝炎分子学检査，还应做腹部超声早期明确肝脏结构是否异常，例如非酒精性脂肪肝或肝硬化。开始应用NVP和PIs类药时2周检测1次肝功能，原有肝脏疾病患者甚至应更频繁监测。其他药物每月检测1次足矣。

如果肝酶(ALT，AST)轻度上升(小于3.5倍ULN)并且没有临床症状，可在密切监测下继续治疗。如果肝酶上升高于3.5倍ULN，应行其他诊断性捡査，腹部超声。合并乙肝或丙肝病毒感染的患者，应考虑对这些情况的治疗。伴有其他肝脏基础疾病的，监测血药浓度或许有益。可能不必停止治疗(NVP除外)。

如果肝酶在治疗后期上升（6个月之后），应进行彻底检査，包括病毒性肝炎血清学、CMV、EBV及腹部超声检査。须考虑乳酸酸中毒、ABC超敏反应及其他肝毒性药物外，血气分析包括pH值、剩余碱和碳酸氢根浓度、乳酸水平以及详尽服药史都有助判断。

NRTIs导致的脂肪变性肝组织学表现为巨大和微小囊泡状脂肪变性和线粒体变化，这有助于鉴定核苷类似物所致肝病，并与其他肝损伤原因鉴别。

合并感染丙型肝炎病毒患者，如果可以，应在开始HAART前治疗丙型肝炎，从而减少严重肝毒性发生的几率。合并感染乙肝病毒，HAART方案应包括3TC和(或)TDF。

原有肝功能不全患者应进行血药浓度监测，特别是应用PIs类药时。能够根据血药浓度调整药物剂量，以避免过早停药。然而，还没有发现肝损伤与NVP血药浓度之间的关系。

最后，不要忽视药物相互作用及同时应用其他药物的肝毒性，例如ACE抑制剂或抗抑郁药等。