HIV相关脂肪营养不良综合征

脂肪营养障碍最初被描述为获得性或遗传性病症，其特点为局部或全身皮下脂肪消失。非HIV相关类型，如先天性或家族性部分脂肪代谢障碍患病率很低。总的来讲这些类型与复杂的代谢异常有关，并难于治疗。脂肪营养不良综合征是与HIV感染相关的术语，最初被用来描述复杂的医学改变，包括明显异常的脂肪重新分布和代谢紊乱，见于接受蛋白酶抑制刑的HIV患者。但甚至在初次提出多年以后，仍没有对HIV感染患者脂肪营养不良综合征的定义达成一致。因此，临床实践中对脂肪营养障碍的诊断常常更依赖个人的理解，而不是已被评估的分类。最后，脂肪分布变化应该被认为是一个动态过程。大多数病例当诊断脂肪营养障碍时已经出现显著脂肪消失。

HIV相关脂肪营养障碍包括临床和代谢两方面改变。最显著的临床体征为面部(眼周和颞部）、四肢、臀部的皮下脂肪消失。前瞻性研究已经证明治疗的前几个月四肢脂肪先增加，随后数年进行性减少。伴随外周脂肪消失有内脏脂肪积聚，可导致轻微的胃肠道症状。治疗后开始先有躯干脂肪增加.随后保持稳定。内脏肥胖是脂肪异常重新分布的特有现象，似乎仅发生于少数患者。在HIV感染的脂肪重新分布及代谢改变(FRAM)的研究中，对HIV阳性者和对照组的大量横断面分析报告，与对照组相比，HIV阳性人群发生外周脂昉萎缩更常见(38.3%，4.6%，P=0.01)，反之中心性脂肪增加较少见(40.2%，55.9%，P=0.01)。HIV阳性人群中，中心性脂防增加与外周脂肪萎缩没有正相关性(OR值=0.71，95%CI：0.47~1.06，P=0.10)。无论有或无脂肪萎缩，HIV阳性人群（年龄33~45岁）与对照组相比皮下脂肪组织减少，腿及躯干下部较躯干上部更易受累。脂肪堆积可见于局部如颈背部脂肪垫水牛背或分布于肌肉和肝脏。女性HIV患者有时主诉乳房增大疼痛，认为与脂肪营养不良综合征有关。目前积累的证据认为主要临床表现即皮下脂肪萎缩、向心性肥胖以及二者并存，是由不同发病过程引起。

根据横断面研究，脂肪营养不良综合征的患病率估计在30%至50%之间。一项在治疗开始后到18个月的前瞻性研究显示其患病率为17%。虽然脂肪重新分布可与几乎所有抗病毒药联用有关，但目前已观察到，脂肪营养障碍，特别是皮下脂肪萎缩最常见于联用核苷类似物和蛋白酶抑制剂治疗的患者。随治疗时间延续、患者年龄和免疫缺陷的程度，此综合征发生的危险升高，在治疗急性或慢性HIV感染时，甚至在暴露后预防之后都可发生脂肪营养不良，与成人相似，儿童在抗病毒治疗开始或更换方案不久后也可出现，临床表现为脂肪重新分布，脂肪营养不良综合征临床表现的进展过程因人而异。皮下脂肪消失仅在用NRTIs治疗过程中可见到，核苷类似物中与脂肪萎缩关系最为密切的是AZT和d4T，特别是在后者与ddl联用时，对初次进行HIV治疗患者应用TDF联合3TC和EFV出现四肢脂肪消失几率比应用d4T联合为少。

以上所描述的体形变化常常伴有复杂的代谢改变。这些代谢的变化包括外周和肝脏的胰岛素抵抗、糖耐量受损、2型糖尿病、高甘油三酯血症、高胆固醇血症、游离脂肪酸(FFA)升高以及高密度脂蛋内降低。这些代谢异常经常在发生脂肪重新分布前出现或恶化。文献报道胰岛素抵抗和葡萄糖耐受不良的患病率为20%~50%，发生率的高低与研究设计和监测方法有关，单纯糖尿病患病率较低，在1%到6%之间。脂肪营养不良患者伴代谢紊乱的发生率最高。

高脂血症是抗病毒治疗常见的副作用，特别是在联合用药包括蛋白酶抑制剂时。很多HIV感染患者已有HDL下降，抗病毒药不会使其继续减低，高甘油三酯血症，特别是伴有脂肪异常表现的患者，可以导致单纯脂类异常或伴有高胆固醇血症。HIV治疗开始或更改后数周，脂类水平通常达到一个平台并保持稳定。所有蛋白酶抑制剂都可能导致高脂血症，虽然程度不同。例如，ATV似乎较少发生高脂血症和胰岛素抵抗。相反RTV常常导致高甘油三酯血症，并与药物浓度相关。

抗病毒治疗药物诱导的血脂障碍的特点为甘油三酯升高、极低密度脂蛋白（VLDL）增多，低密度脂蛋白（LDL）升高不显著。进一步还有载脂蛋白B、CIII及E增加。应用蛋白酶抑制剂患者脂蛋白（a）升高。EFV治疗可见轻度高胆固醇血症，应用NVP则不典型。以d4T为基础的抗病毒治疗方案出现总甘油三酯及胆固醇都升高较早并有统计学显著性。重要的要记住HIV感染本身也与脂代谢紊乱相关。随疾病进展，总胆LDL及HDL水平下降，而总甘油三酯水平上升。目前已有假说，HIV治疗开LDL-胆固醇水平升高更多是反映其重建HIV感染前水平，而非由抗病毒药导致相关上升。