HIV与乙肝

乙肝病毒是世界上最为常见的人类病原体之一。在HIV感染者中，高达95%的患者感染过乙肝病毒，而且大约10%~15%罹患慢性乙肝，根据地理区域和危险人群的不同而有所不同。据估计，在美国大约有100000的HIV感染者患有慢性乙肝，性传播是最普遍的传播途径。

HBV经血液传播的可能性比HIV要大；被HBV污染的针头刺伤而感染HBV的可能性大约为30%(HCV大约2%~8%，HIV大约0.3%)。HBV原发感染一般可导致2%~5%的免疫正常成人发展成为慢性肝炎，然而在HIV感染者中该比率通常要增加5倍。可能的原因是HIV相关的免疫功能缺陷，而与病毒相关的因素如HBV病毒血症的程度及基因型似乎没有多大关系。

虽然HBV是双链DNA病毒，但HBV和HIV有许多共同特点。HBV进入肝脏细胞以后，病毒DNA会整合入宿主基因。病毒RNA被HBV的反转录聚合酶反转录为新的病毒DNA，并表达成病毒蛋白。该反转录过程可被核苷类反转录酶抑制剂所抑制。HBV和HIV可分别整合入肝脏细胞及CD4⁺ T淋巴细胞的宿主基因内使之不能够被彻底根除。

对无HIV感染患者进行乙肝诊断的方法已经确立。对HIV感染者进行HBV感染的筛查需要首先进行HBsAg、抗-HBs及anti-HBc的检测。如果发现HBsAg阳性，则应继续检测HBeAg、anti-HBe及HBV DNA。对于因免疫逃逸而出现所谓隐性感染的说法存在争议。隐性感染是指患者没有HBsAg，但是HBV DNA检测阳性。近来的研究还没有发现这种隐性感染的证据，也不清楚其流行特点及对合并感染的影响。

一般来讲，患有慢性乙肝的患者应每6~12个月进行1次肝癌的筛查，应进行血清α-甲胎蛋白和肝脏超声波检查，此建议无论有无明显的肝硬化存在都应执行，因为10%~30%发展为肝癌的患者先前并没有肝硬化的存在。

在合并感染HIV的患者中，慢性乙肝的进展要比单纯HBV感染患者进展快，其肝脏相关的死亡率显著增加(大约15倍)。随着HIV相关死亡率的下降，肝脏相关死亡率的增加逐渐显现出来。除了增加死亡率，HIV合并感染还加速乙肝的病程进展，增加肝硬化的危险。

尽管在感染初期HBV病毒复制增加，HIV阳性患者的乙肝临床表现通常是相对较轻的。这一点好像有点矛盾，但是可以用细胞免疫功能的损伤来解释。细胞免疫功能损伤可导致病毒复制增加，但同时也可降低肝脏细胞的损伤。因此，在HBV/HIV合并感染的患者，其转氨酶的水平通常只是轻度增加，而作为病毒复制标志的HBV DNA的水平则比免疫功能正常患者的要显著增高。因此，虽然免疫活动下降，但肝纤维化和肝硬化还是很常见。这一现象在其他免疫抑制的人群中也有报道（如器官移植的接受者）。

免疫抑制的程度与HBV复制的控制直接相关：即使在乙肝明显缓解的病例（抗-HBe阳性，HBV DNA阴性），如果免疫系统功能恶化也可能导致HBV感染的再发作。值得注意的是，有些乙肝的再发作是继发于开始HAART治疗后的免疫重建。

与乙肝病程被加速不同，HIV感染的进程并没有因合并感染HBV而明显改变。然而，在合并慢性乙肝的患者中，HAART相关的肝脏毒副作用发生率会增加3倍。HBV/HIV合并感染患者的预后能否通过HAART治疗及有效的乙肝治疗有所改善还有待进一步视察。如果HBV感染被有效控制，HBV相关的死亡率似乎会有所下降（如法国的GERM-IVIC队列研究）。